ΙΑΤΡΙΚΟΣ ΣΥΛ. ΡΟΔΟΠΗΣ
Α.Π. ………….
ΗΜ/ΝΑΙ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ …………..
ΑΙΤΗΣΗ
ΠΡΟΣ
Το Δ.Σ. του Ιατρικού Συλλόγου Ροδόπης
Κομοτηνή
ΕΠΩΝΥΜΟ …………………. Σας παρακαλώ να δεχτείτε την
ΟΝΟΜΑ …………………. υποψηφιότητά μου ως Μέλος του Π.Θ.
ΟΝ. ΠΑΤΕΡΑ …………………. στο συνδυασμό « ………………………
ΙΔΙΟΤΗΤΑ …......................... ………………………………………»
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ …………………. στις Αρχαιρεσίες του Ιατρικού Συλλόγου
Τ.Κ.-ΠΟΛΗ …………………. Ροδόπης της 11ης Ιαν. 2015 και να μου
ΤΗΛΕΦΩΝΟ …………………. χορηγήσετε βεβαίωση εγγραφής μου στο
Σύλλογο,στην οποία θα φαίνεται μεταξύ
άλλων ότι έχω εκπληρώσει τις οικονομικές
μου υποχρεώσεις.
«Υποβολή υποψηφιότητας»
Κομοτηνή …………………
Ο/Η αιτών/ούσα