ΙΑΤΡΙΚΟΣ ΣΥΛ. ΡΟΔΟΠΗΣ
Α.Π. ……….
ΗΜ/ΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ …………
|
Α Ι Τ Η Σ Η
ΕΠΩΝΥΜΟ
ΟΝΟΜΑ
ΟΝ.ΠΑΤΕΡΑ
ΙΔΙΟΤΗΤΑ
ΔΙΕΥΘ/ΣΗ
Τ.Κ.-ΠΟΛΗ
ΤΗΛΕΦΩΝΟ
Κομοτηνή …………
|
………………………………...
………………………………...
………………………………...
……………………………….
……………………………….
……………………………….
………………………………..
|
ΠΡΟΣ Το Δ.Σ. του Ιατρικού Συλλόγου Ροδόπης Κομοτηνή
Σας παρακαλώ να δεχτείτε την
υποψηφιότητά μου ως Εκπροσώπου
στον Π.Ι.Σ. στο συνδυασμό
«…………………………………………………………….
………………………………………………………………… »
στις Αρχαιρεσίες του Ιατρικού
Συλλόγου Ροδόπης της 12ης Οκτ. 2014
και να μου χορηγήσετε βεβαίωση
εγγραφής μου στο Σύλλογο , στην οποία
θα φαίνεται μεταξύ άλλων ότι έχω
εκπληρώσει τις οικονομικές μου
υποχρεώσεις.
Ο/Η αιτών/ούσα
|